O objetivo é manter-se aumentando o prazer e diminuindo o desprazer. O propósito da Psicanálise é fortalecer o ego, de forma que fique mais independente do superego, ampliando sua percepção e expandindo a sua organização, para poder lidar com novas formas do Id.  

Outros conceitos importantes que Freud desenvolveu na primeira tópica:

1.             Impulso - energia interna. O da vida é o eros. Somático. 

2.             Libido - mensurável. Fácil mobilidade. Instintos da vida. 

3.             Energia do instinto de agressão - ou de morte (thanatos). Não muito explicado por Freud. Semelhante à libido. 

4.             Catexia - investimento da energia libidinal disponível na psiquê. Presa a algo. A libido catexizada perde mobilidade. Algo atrai e segura na psiquê. Cabe à Psicanálise saber onde a libido está catexizada erroneamente, precisando ser liberada para satisfazer-se funcionalmente.

5.             Principio do prazer - processo primário. Busca de prazer. Primeira experiência na vida. Descarta realidade. Evita desprazer. No caso do bebê, há satisfação alucinatória, por ter revivência do prazer (baseado no passado) a ausência do objeto de prazer. 

6.             Principio da realidade - processo secundário. Considera a realidade para não precisar da alucinação. Considera adiamentos e atrasos. OBS - os processos primários e secundários não se excluem; formam complexo mecanismo de funcionamento. 

7.                Fantasia - regido pelo processo primário. Pensar inconsciente que desconsidera a realidade. 

      Fases psicossexuais do desenvolvimento humano (desenvolvimento libidinal):

OBS -  Fixação é o que ocorre quando não há progresso de uma fase de desenvolvimento para outra de forma normal.  Permanência em uma fase. Infantil. Libido parte ou total investida em uma fase, consequente de excessiva satisfação na fase anterior ou frustração na fase atual.

1.             Fase Oral - boca e língua. Depois dentes, amamentação e seio materno. Pulsão básica é fome e sede. Associa prazer à diminuição da tensão causada por estas pulsões de necessidades pela amamentação (Fixação = beijar com barulho lamber, roer unhas, mascar chicletes) . Tardiamente, após os dentes, pode incluir instintos agressivos como morder o seio (Fixação = sarcasmo, fofoca, arrancar alimentos). A fixação é patológica quando a pessoa for excessivamente dependente de hábitos orais para aliviar a ansiedade. Formação do ego. 

2.             Fase Anal - esfincteres anais e bexiga. 2 a 4 anos. Quanto mais controle dos esfincteres, mais atenção e elogio dos pais (Fixação = ordem, parcimônia e obstinação. Dominação, controle, retenção - Caráter anal. Doação). Contradição entre os elogios e a ideia de tabus e sujeira ao ir ao banheiro. Normas sociais. 

3.             Fase Fálica - percebem a diferença sexual. 3 anos aos 5 anos. Genital - somente o pênis e a falta dele. Dúvidas sobre questões sexuais e fantasias. Desejos incestuosos e masturbação (satisfação pulsional). Moral dos pais em conflito com os impulsos do Id. A menina se vê como castrada (gerando 3 consequências: inibição sexual ou neurose; complexo de masculinidade; ou, feminilidade normal). A criança luta pela intimidade que os pais compartilham entre si, assim os pais se tornam ameaça parcial à satisfação das necessidades. A criança quer e teme os pais. No menino, como consequência ocorre o Complexo de Édipo  (desejo de tomar o lugar do pai, por desejar a mãe, e ao mesmo tempo ter medo de ser machucado, perder o pênis. Temor ou angústia da castração, que leva à desistência da fantasia, declínio do complexo e a internalização das regras sociais). Nas meninas, é o Complexo de Electra (esse nome não foi dado por Freud)  e a necessidade de reprimir o desejo é menos severa, mas ela tem hostilidade frente a mãe por esta não poder lhe dar um pênis e o desejo pelo pai, que tem o pênis (segundo Freud, a menina pode conviver com o complexo por tempo indeterminando, chegando a nunca destruí-lo completamente); nas meninas, o inicio do complexo está na castração. OBS - o complexo é sempre reprimido, e é tarefa do superego impedí-lo e evitá-lo. 

4.                Período de latência - superego atuando, e não há interesses sexuais. 5 anos a 6 anos. Os desejos sexuais não resolvidos e não são atendidos pelo ego. Perdura até a puberdade. Atuação do superego. Objetos são dessexualizados. Ternura, amizades, laços sociais. 

5.                Fase Genital - puberdade. retorno da energia libidinal aos órgãos sexuais. Parceiro.

O narcisismo:

1.                Narcisismo primário - na primeira tópica era o autoerotismo do bebê (chupar o dedo, o pé), que quando não era mas passível de ser direcionado para si, o amor era direcionado para o externo, levando ao amor objetal. Termina com o fim do desenvolvimento psicossexual. 

2.                Narcisismo secundário - duas formas de escolha: anaclítica (na busca do objeto de amor renuncia o próprio narcisismo); narcisista (busca a sua imagem no amor objetal). 

     Formas de manifestações do inconsciente:

1.                Sonhos e elaborações oníricas - os sonhos ajudam a satisfação e na defesa da psiquê. Equilibram somática e psicologicamente. Impede a perturbação do sono (biológico), canalizando os desejos não realizados conscientemente de forma que não seja necessário acordar. Considerado a realização de um desejo, pois realizam de forma alternativa os desejos do Id. Energias são descarregadas. Conteúdo manifesto (o conteúdo latente é diferente, pois estes não aparecem). Estão sob determinação dos mecanismos de defesa de deslocamento e de condensação (assim, o ego assimila o conteúdo, sem precisar temer a punição e a repressão moral - superego). A interpretação tem sentido no discurso da pessoa, pois analisa-se as associações que a pessoa faz com o seu próprio sonho. Sonhos repetidos podem ocorrer quando algo no dia leva a ansiedade  ligada ao sonho original. Base mais segura da psicanálise é a sua interpretação. Os sonhos contém indícios que remetem às causas subjacentes das doenças. 

2.                Chiste - brincadeiras, piadas.  Mecanismos de deslocamento e condensação. 

3.                Atos falhos - trocas na fala. Mecanismos de deslocamento e condensação. Lapso freudiano (sintomas neuróticos e idéias inconscientes lutam para aparecer e se expressar, sendo capazes de modificar comportamentos e pensamentos)

4.                Transferência - deslocamento inconsciente de sentimentos para um outro. Instrumento terapêutico principal. Atualiza os conteúdos inconscientes presentes nos relacionamentos  interpessoais da pessoa.

5.                Contratransferência - afetos do analista como outro. Pode ser obstáculo. 

·                     A ansiedade é o aumento da tensão ou desprazer gerado por um evento real ou imaginário. É uma indicação de que o ego está sendo ameaçado. A ansiedade objetiva está ligada a algo real. A ansiedade neurótica vem do perigo potencial. A ansiedade moral vem do medo da própria consciência.  Ameaça muito grande para o ego (perda de um objeto desejado, perda de amor, perda de identidade, perda de auto-estima).  Dois modos de lidar com a ansiedade:

1.                 Normal, enfrentando diretamente. 

2.                 Deformando ou negando a situação. Os mecanismos de defesa patogênicos (bloqueiam a expressão direta das necessidades instintivas). Possíveis sintomas neuróticos. 

·                     A sublimação é uma defesa bem sucedida, pois há o direcionamento de energias sexuais ou agressivas para novas finalidades como as artes (socialmente aceitos). Canais alternativos. Diminui a tensão. Sublimado reduz pulsões originais e é responsável pela civilização. Resolve e elimina a tensão. 

·                     Os outros mecanismos de defesa são:

1.                Repressão - afasta. Mantém distante o que provoca ansiedade. Despende energia. Provoca mais ansiedade. Histeria. Pré-consciente. Superego. Censura. Repressão moral. atua nas lembranças, na percepção do presente, no funcionamento do corpo. 

2.                Negação - Relacionado com a repressão. Nega. Não aceitar a realidade. Lembrar incorretamente fato passado. 

3.                Racionalização - redefine a realidade. Motivos aceitáveis para o que é inaceitável (pensamentos e ações). Culpa objeto por falhas pessoais. Cede ao superego. Impede o trabalho com forças genuinamente motivadoras menos recomendáveis. 

4.                Formação reativa - Inversão da realidade. O contrário. Impulso quanto mais negado, mais ocultado. Desenvolvido na infância. Inversão clara e diametralmente oposto ao desejo real, mas inconsciente. Pode prejudicar relacionamentos sociais. Excesso, rigidez e extravagância.  Comportamento excessivo (superproteção). oculta parte da personalidade e impede a capacidade de responder a eventos sociais. Inflexibilidade. 

5.                Projeção -  coloca o interno no externo. Atribui ao outro o que é seu. A ameaça é tratada como força externa. Não enxerga em si, mas sim no outro. 

6.                Isolamento - ideia se rompe em relação ás demais, e isolada não recebe reação emocional. Embotamento afetivo. relato sem sentimento do fato. Pode ter isolamento maior da idéias e afastamento dos sentimentos. É um mecanismo de defesa quando ajuda a lidar com a ansiedade de alguns aspectos. 

7.                Regressão

- escapa da realidade. Retorna a etapas de desenvolvimento agradáveis. Etapa anterior da vida. Comportamento infantil para diminuir a ansiedade (que antes era diminuta). Fumar, roer unhas, comer demais, beber demais, mascar chiclete, apostam...

8.                Deslocamento - na ausência do objeto de desejo, desloca-se o impulso para outro. 

9.                Identificação - assume a identidade total ou parcial de outra pessoa que julga ser menos suscetível à ansiedade que sofre. 

A Psicanálise, então, é teoria e prática (terapia). Procedimento para investigação de processos mentais inacessíveis por outro modo. Método investigativo. Trata distúrbios neuróticos. Liberar materiais inacessíveis para serem tratados conscientemente, e a energia liberada pode ser usada pelo ego para atividades mais saudáveis, minimizando as atitudes autodestrutivas. O propósito é libertar os complexos reprimidos pelo desprazer e que geram resistência. Trazer à lembrança os primeiros manifestações da vida sexual infantil, já que nas primeiras 3 fases de desenvolvimento é que se constroem as formas como o ego vai lidar com os impulsos libidinais, a forma de solucioná-los e de se defender deles (a forma como a personalidade reagirá socialmente). Reestabelecer o melhor funcionamento do ego. 

·                     O corpo é a base e o centro da personalidade, pois a energia libidinal deriva da energia física e as pulsões básicas são somáticas. 

·                      As primeiras relações sociais estão no núcleo familiar e são determinantes. Principalmente na fase fálica, frente às primeiras demandas eróticas em relação aos pais. 

·                     A vontade determina a repressão do que causa ansiedade. Obsessão muito poderosa pode causar paralisia de vontade. 

·                     As emoções são vias para o alivio das tensões e apreciação do prazer. Ligada às forças motivadoras e permite ao ego evitar o que lhe causa ansiedade. 

·                     O intelecto é instrumento do ego. 

·                     O self = corpo+instintos+processos conscientes+inconsciente. 

·                     O terapeuta ajuda o paciente a relembrar, recuperar e reintegrar os materiais inconscientes. Não expondo sua personalidade ele ajuda o paciente a transferir infinitos materiais, trazendo o que está no passado para a terapia. O terapeuta vai expor, explorar e isolar os instintos negados e distorcidos. 

·                     Para Freud, não há acaso psicológico. Era mecanicista, ou seja, para toda ação tinha uma causa. 

·                     Aceitou que todos os fenômenos podem ser reduzidos ás explicações físicas (fisicialismo). 

·                     Dividiu as neuroses em:

1.                Psiconeuroses - causas psíquicas. Expressão simbólica de conflitos na infância. 

2.                Neurose atual - causadas por disfunções somáticas. Insatisfação sexual. Os sintomas não passam pelo psíquico.  

Em um primeiro momento Freud chamou as instâncias de Consciente, Pré-consciente e Inconsciente - essa é a primeira tópica.

1.                  O Consciente é uma pequena parte da mente, é o sistema percepção-consciência (tudo que temos ciência); está ligado ao inconsciente, opostamente, pois não guarda informações, sensações e representações, apenas registra e processa as percepções. 

2.                  O Pré-consciente está ligado ao inconsciente, mas pode tornar-se consciente com facilidade.  Pequeno arquivo, contém representação de palavras. A consciência precisa das lembranças desse arquivo para funcionar. 

3.                  O Inconsciente possui elos escondidos dos arranjos psíquicos. Estão os elementos instintivos, total desconhecidos da consciência. Há também aquilo que foi excluído, censurado ou reprimido da consciência. Idéias sociais estranhas, necessidades fisiológicas, medos, emoções dolorosas. Para Freud, essa instância estava no sintoma que a pessoa apresentava, sendo necessário a aplicação de associação livre, análise dos sonhos e dos atos falhos da fala para interpretá-los. 

      As forças do aparelho psíquico são:

1.             Instinto - pressões que dirigem o organizamo para um fim particular. Esquema herdado. Segue sequencia temporal e inflexível. Suprema causa de toda atividade. Necessidades físicas. Desejos mentais. Incita a ação.  

2.             Pulsão - trieb. Dinâmico. Pressão ou força que leva à ação, motricidade, carga energética que se volta para o objeto de satisfação.  Componentes: fonte (surge a necessidade ou desejo), finalidade (apenas aquela ação é necessária naquele momento), pressão (força ou energia)  e objeto (coisa, ação ou expressão que leva à satisfação).  Dá sentido à impulsão. Canais que as pulsões seguem, com suas próprias leis. Acumulam-se gerando tensão, e o objetivo é diminuir a tensão interna com o objeto de satisfação. 

As pulsões básicas foram dividas em pulsões de vida (sobrevivência) e pulsões de morte (destrutivas). Em um primeiro momento, Freud classificou as pulsões sexuais (erótica, fisicamente gratificante), mas optou por maior ampliação com pulsões de vida. 

·                     As pulsões seguem o modelo tensão-redução

·                     Os pensamentos e necessidades seguem a combinação das duas pulsões

·                     Surge a segunda tópica de Freud: Id, Ego e Superego. Os três componentes básicos da psiquê. Determinam a forma como o processo de descarregamento se dá. Essas estruturas possuem elementos conscientes, pré-conscientes e inconscientes. Atribuiu assim maior complexidade à estrutura da personalidade.

1.                  Id -  tudo que é herdado. Inacessível. Quase todo inconsciente. Material nunca declarado ou reprimido pela consciência (que possuem o mesmo poder de ação, mas sem o controle da consciência). Reservatório de instintos e energias libidinais. Fonte de toda a energia. Tem poder de direcionar a vida mental. Primeira expressão psíquica dos instintos. Amorfo. Caótico. Desorganizado. Há contradição coexistindo. Atemporal. Orientado pelo princípio do prazer. Primitivo. Instintivo.

2.                  Ego - contato com a realidade externa. Desenvolve-se a partir o Id (conforme o bebê vai se tornando consciente das necessidade do Id) para reduzir a tensão e aumentar o prazer. É a casca. Comanda o movimento voluntário. Autopreservação. Defesa protetora. Racional. Planejador. Ajuda o Id a satisfazer-se. Investimentos libidinais do Id passam pelo Ego. Sintático. Possui elementos inconscientes consequentes dos mecanismos de defesa. Receptivo ás excitações externas e internas (memórias, fugas, adaptações, atividades; e, respectivamente, instintos satisfeitos ou não). Responde ás oportunidades. Lida realisticamente com a pulsões do Id. Mediador entre o Superego, Id e realidade. OBS - Não há distinção nas obras de Freud sobre o ideal do ego (ou ideal do eu)  e ego ideal (ou eu ideal). O primeiro é resultante da convergência do narcisismo, das identificações com os pais e seus substitutos, e co o ideal coletivo - aqui, há a busca da conformação. No segundo, é um ideal narcísico de onipotência, que vem do modelo narcísico infantil. 

3.                  Superego - surge do Ego, a partir do declínio do complexo de édipo, com internalização das imagens idealizadas dos pais. Consciência, auto-observação e formação de ideias. Juiz. Censor do ego. Código moral. Modelo de conduta. Inconsciente (compulsões e proibições). Consciente (autoestima, culpa). Modelo para o ideal e obstáculo para o proibido. Freio moral do aos interesses práticos do Ego. Normas que definem e limitam o Ego 

O presente texto é uma pesquisa sobre a literatura no atendimento a pacientes terminais pela equipe de saúde focando na dificuldade que esses profissionais têm em lidar com o tema “morte” e também conhecido como “silêncio branco”.

O objetivo é compreender como é a influência do paciente em estado terminal nas equipes de saúde. Dessa forma, percebeu-se a intensa necessidade da realização de um trabalho direto com as equipes de saúde como intuito de lhes proporcionar um espaço de reflexão e de entendimento, propiciando a continência das emoções suscitadas na equipe de saúde perante a situação da morte.

Este texto se propôs a realizar uma revisão na literatura sobre a atuação da equipe médica frente ao paciente terminal, observando-se os sentimentos e as dificuldades enfrentadas pela equipe no manejo destes pacientes. A metodologia utilizada foi um método qualitativo, os conceitos apresentados são: morte, paciente terminal, equipe de saúde, de autores como KOVACS, AMARAL, FILHO, entre outros.

A morte

Na atualidade a morte é vista como inimiga, oculta, vergonhosa, que fere a onipotência do homem moderno. É considerado tema interdito, provocando entraves na comunicação entre pacientes, familiares e profissionais. (KOVACS, 2010)

A morte é vista como um fato despersonalizado e desagradável se diz a morte e não o morrer como uma fase do processo de vida, assim como o nascer, o crescer, entre outros. (HOHENDORFF; MELO, 2009)

Na sociedade Ocidental Cristã, desde a Idade Média até nossos dias a morte é banida, ocultada e proibida nas preocupações do homem ocidental do nosso século, algo obsceno, um verdadeiro tabu. (HOHENDORFF; MELO, 2009)

A morte é compreendida na dinâmica ao longo do desenvolvimento humano. Desde a infância, as pessoas têm contato com perdas, mas é a partir da adolescência que realmente entendemos o significado da morte. Na idade adulta evidenciamos tal fato como algo possível de acontecer, mas é na velhice que sua possibilidade parece ser mais aceita, uma vez que tal etapa é encarada como última no ciclo de desenvolvimento humano. Além das variáveis relacionadas com o desenvolvimento humano, a cultura e as situações de perda que vivenciamos contribuem para que formemos nossa visão sobre a finitude humana. (HOHENDORFF; MELO, 2009)

A morte neste nosso século se dá principalmente no campo médico (a morte “medicalizada”) ou porque a medicina chegou a um estágio em que necessita de sua humanização. (FILHO, 1991)

Hoje se morre muito mais no hospital; é uma morte escondida das pessoas e isolada dos familiares, no entanto, a morte é a característica mais humana, pois o ser humano é o único animal que sabe que vai morrer. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009)

O hospital é o lugar onde as pessoas buscam ajuda para restituir a saúde. Entretanto, a vida também pode chegar ao seu fim neste local. Atualmente, é cada vez mais frequente que a morte venha a ocorrer em hospitais, devido, principalmente, aos avanços da medicina (HOHENDORFF; MELO, 2009)

Definição de paciente terminal

 A definição para paciente terminal é complexa. Isto se deve ao fato de existirem diversas avaliações e diagnósticos de diferentes profissionais, e por haver uma dificuldade maior em reconhecer tal paciente do que objetivá-lo. (MENDES; LUSTOSA; ANDRADE, 2009).

O paciente terminal é quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. O indivíduo se torna “irrecuperável” e caminha para a morte, sem que se consiga reverter este caminhar. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009).

De acordo com FILHO (1992) paciente terminal passa a ser qualquer pessoa do ponto de vista subjetivo, quando percebe ou fantasia a morte como sua realidade. E também podendo ser observado de forma objetiva por outas pessoas que não estejam em estado terminal. Nesse caso, o ser terminal é inicialmente definido pelo outro que observa, colhe e avalia os dados.

Para Kovács (2010) o conceito de paciente terminal, estigmatiza o individuo. Do ponto de vista psicossocial, o atributo terminal pode condenar o paciente ao abandono, pela ideia de que “não há mais nada a fazer”, levando à naturalização da dor e do sofrimento, já que a morte está próxima. São doenças progressivas como AIDS, câncer e as doenças degenerativas. O termo “fora de possibilidade terapêutica” pode dar ideia de que terapêutico é só o que leva à cura. Alívio e controle de sintomas nesta compreensão não estão incluídos como terapia.

Existem inúmeros problemas, de ordem clínica, ética, social, psicológica, contidos na experiência da fase terminal, os quais colocam os pacientes diante de impasses e demandas muitas vezes incomensuráveis. O paciente que enfrenta o período da terminalidade precisa ter suas necessidades especiais identificadas, para que possa ter a qualidade de vida preservada nesta fase da vida (BORGES, 2006).

A morte em si não é um problema para o paciente, mas sim, o medo de morrer, que nasce do sentimento de desesperança, de desamparo e isolamento que o acompanha. Por isso, o profissional que está em contato com o paciente considerado terminal precisa estar em paz com a vida e com a morte, sabendo que a morte é parte da vida e que por isso precisa ser cuidada. (BORGES, 2006)

Os avanços tecnológicos na Medicina têm permitido salvar a vida de doentes críticos, desde que haja alguma potencialidade de reversibilidade. Entretanto, naqueles sem possibilidade de recuperação, a utilização de medidas curativas, além de onerosas e sem benefícios, acabam causando apenas dor e sofrimento. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009)

Existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente não é mais salvável, ou seja, está em processo de morte inevitável. Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de órgão nobre.

Refere-se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer. A terapêutica, neste caso, torna-se fútil ou pressupõe sofrimento. Neste momento, a morte não mais é vista como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo contrário, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trará alívio aos sofrimentos. (PIVA; CARVALHO, 1993)

Segundo Kovács (1992), tratar de pacientes em fase terminal não é uma tarefa fácil; sentimentos de impotência e frustração podem ocorrer. Há o medo de ver a dor, o sofrimento e a degeneração física.

 A equipe de saúde

A equipe de saúde é definida para promover a saúde. A especificidade do sofrimento psíquico desses profissionais relaciona-se às suas possibilidades reais de sucesso ou fracasso. A equipe médica é a que detém a maior responsabilidade da cura e, portanto a que tem o maior sentimento de fracasso perante a morte do paciente sob os seus cuidados. (MEDEIROS; LUSTOSA, 2011)

Segundo QUINTANA, KEGLER, SANTOS E LIMA (2006), o despreparo da equipe de saúde para lidar com pacientes terminais tem duas consequências para os profissionais. A primeira representa a sensação de fracasso do que seria a sua missão: curar o doente, do qual decorre o abandono do paciente a seu próprio destino. A segunda consequência se manifesta no afastamento que impede o profissional de conhecer o universo desse paciente, suas queixas, suas esperanças e desesperanças, em suma, tudo o que ele sente e pensa nesse período de sua vida e cujo conhecimento o ajudaria a se aproximar do terminal.

Portanto é necessário falar sobre o luto dos profissionais de saúde, processo desencadeado pela perda de pacientes com os quais estabeleceu vínculos mais intensos. Os profissionais de saúde como enlutados não reconhecidos, pode portanto sem direito de expressar seus sentimentos, o que pode levar ao colapso. Há um silenciamento da morte nos hospitais, que coincide com a situação em que se vê a morte como fracasso de profissionais de saúde. Profissionais de saúde se ligam a alguns pacientes e quando ocorre à morte têm que lidar com a sensação de fracasso e impotência e entram em processo de luto, que não é reconhecido e autorizado. (KOVACS, 2010)

Já na equipe de enfermagem tem alto risco de colapso pela sua função de cuidado diário aos pacientes, portanto em contato mais intenso com dor e sofrimento. São também estes profissionais, que o paciente busca para falar de suas questões mais íntimas, levando a situações constrangedoras, pelo fato de não terem respostas a todas as questões e pela eclosão de sentimentos intensos. É o caso da comunicação do agravamento da doença e proximidade da morte. (KOVACS, 2010)

O sofrimento das pessoas que compõem a equipe de enfermagem parece ser mascarado pelo cumprimento das rotinas. Este sofrimento decorrente do envolvimento emocional da equipe são fatos vivenciados na unidade hospitalar e estão diretamente ligados aos valores pessoais, à história de vida e a patologia que acomete o paciente. (RIBEIRO, 1998)

É importante destacar que na graduação tanto o estudante de medicina, quanto o de enfermagem, são “moldados” a considerar a morte como “o maior dos adversários”, sendo o dever de tais profissionais combatê-la, utilizando-se de todos os inacreditáveis recursos tecnológicos e científicos, além de busca da melhor competência disponível. Contudo, a equipe de saúde já entra na luta com o ônus de derrota, pois esquece que a morte é maior e mais evidente do que todo tecnicismo do saber médico. Estar na condição de lutar é uma tarefa exaustiva, em que as derrotas acontecem. No entanto, parece que admitir que não se tenha nada mais para fazer pelo paciente, poderia geram uma imagem negativa do profissional, mostrando, erroneamente, que ele não se preocupa com o paciente (QUINTANA, KEGLER, SANTOS E LIMA, 2006).

Para Kovács (2005), a diferença entre as pessoas em geral e os profissionais de saúde: médicos, enfermeiros, psicólogos é que, na vida destes, a morte faz parte do cotidiano, tornando-se companheira de trabalho. Doenças com prognósticos reservados trazem uma ameaça à vida e um aceno à morte.

A dificuldade na comunicação entre médico-paciente terminal pode também estar relacionada ao temor deste profissional de que os pacientes ou seus familiares dirijam sua raiva para ele, seja ela originária de uma falha do profissional, seja devido a um deslocamento de um sentimento de culpa. (MENDES; LUSTOSA; ANDRADE, 2009)

Os profissionais de saúde sofrem um desgaste físico e emocional ao cuidar de pacientes no estágio avançado das doenças, por estarem acompanhando um processo de doença evolutiva e a triste realidade da morte estar próxima, pelo sofrimento do enfermo no despedir-se das pessoas queridas e na despedida da própria vida. E por acompanhar um cotidiano, muitas vezes dolorido, no caminho da morte. (AMARAL, 2008)

Negar a morte pode dar a ideia de força e controle, entretanto, uma perda seguida de precária ou elaboração do luto mal estabelecida, não se permitindo a expressão da tristeza e da dor, tem trazido graves consequências como a maior possibilidade de adoecimento (KOVÁCS, 2003)

Médico não tem permissão de ter sentimentos com relação a seus pacientes, principalmente àqueles desenganados por doenças em estágio avançado, pois se for sensível ao sofrimento e a finitude do próximo, podem ser desencadeados no médico sentimentos negativos de impotência, tristeza, pena, chateação, frustração, revolta, ansiedade, depressão, sofrimento, angústia, desgaste emocional e fracasso. (AMARAL, 2008)

Segundo Kovács (2005) o mais difícil não é lidar com a morte e sim acompanhar o paciente vivo que está morrendo. Por isso, muitos médicos fogem ao atendimento de pacientes em fase terminal. A ideia de que mais nada se tem a fazer reflete uma atitude de negação frente à própria mortalidade.

A escuta médica, às vezes, pode estar unicamente interessada nos dados específicos da doença, portanto, a atitude de rejeição do médico perante a pessoa faz com que ela se remeta a outras relações insatisfatórias que foram estabelecidas em sua vida. O restabelecimento do enfermo pode desta forma, ser prejudicado pela hostilidade, muitas vezes inconscientes, que perpassam as relações médico-paciente. As atitudes da equipe de saúde podem ser terapêuticas ou não, podendo produzir configurações maléficas ou benéficas no curso do adoecer. (FOSSI;  GUARESCHI, 2004)

Os psicólogos muitas vezes ocupam o lugar de tradutores entre os médicos e os pacientes, podendo tomar-se o entendimento de que as questões subjetivas são exclusivas do psicólogo e as orgânicas do médico. Entretanto, o ser humano não é só somático ou psíquico, ou seja, a fragmentação do atendimento à saúde pode não contemplar a complexidade do ser humano, devido aos diferentes campos de saberes e poderes envolvidos no atendimento ao usuário. Contudo, a linguagem técnica da equipe de saúde pode não ser o único empecilho no atendimento. Qualquer orientação dos profissionais do campo da saúde pode, muitas vezes, ser incompreensível ou inadequada às condições de vida da pessoa. A própria cura precisa ser contextualizada, pois no momento em que o médico diz que a pessoa pode levar uma vida “normal”, ele precisa conhecer o dia-a-dia dela. Um pedreiro, por exemplo, nem sempre poderá carregar peso imediatamente após sua alta. (FOSSI;  GUARESCHI, 2004)

Ribeiro (1998) afirma que os profissionais da saúde não falam da morte, especialmente os médicos, porque a morte é uma evidencia do nosso limite, da nossa mortalidade, enquanto condição humana.

Quando o moribundo internado numa unidade hospitalar morre, seu corpo é submetido ao preparo que é uma mescla de ritual com seguimento de uma rotina e rigor técnico. Este preparo é realizado, em sua totalidade, pela equipe de enfermagem. (RIBEIRO, 1998)

Os profissionais de saúde com frequência, já vivenciaram a morte de pacientes terminais; entretanto, a maioria nunca discutiu o assunto com tais sujeitos e tem grande dificuldade para tratar do tema com um indivíduo portador de doença terminal40. Essa dificuldade pode ser decorrente da falta de preparo desses profissionais, além do comportamento dos sujeitos durante a evolução de uma doença terminal, sendo que a educação formal sobre morte e o morrer pode diminuir a dificuldade de tratar do assunto com pacientes terminais. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009)

 Mecanismos de defesa da equipe de saúde

Os mecanismos mentais e as defesas não são sentidos apenas pelos pacientes, mas também pelos profissionais que o rodeiam. Quando os mecanismos são utilizados positivamente, podem contribuir para melhor adaptação e proteção, mas se utilizados negativamente, tornam-se prejudiciais. (MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, 2009)

Constata-se ainda, que a maior dificuldade, e talvez mesmo como profissionais, é precisamente o saber ser com o doente, ou seja, o aspecto relacional e o culto da relação de ajuda. Se para um profissional de saúde é difícil desenvolver os aspectos relacionais com qualquer doente. (GAMBATTO et al, 2006)

Portanto é necessário, que a equipe médica que lidam com doentes crônicos e terminais tenham sido preparados e acompanhados psicologicamente, pois desde o momento da descoberta da doença, a comunicação formal ao doente até o ato de morrer, tudo mobiliza profundamente e não se pode deixar de perceber que são sentimentos e sensações relevantes. Assim, poder estar próximo ao doente amparando e facilitando expressões de rejeição, raiva isolamento e abandono, minimiza sensivelmente o stress de ambos e facilita a compreensão das fases de evolução psicológica da doença e da morte, proporcionando a vivência da grandeza de uma relação humanitária. (GAMBATTO et al, 2006)

Por a morte ser algo tão temido criou-se alguns mecanismos de defesa, que são constituídos de diferentes tipos de operações utilizadas para neutralizar ansiedades por meio de diversas modalidades de manipulação de conflitos criados entre condições de realidade, impulsos e proibições. (MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, 2009)

Sendo assim, os profissionais de saúde deveriam pensar no efeito humanizador que se concretizaria se estivessem mais próximos de seus doentes ao longo de todo o tratamento. A afetividade da relação médico/paciente possibilita a troca de experiências, dando a oportunidade a ambos de rever conflitos internos; teriam a oportunidade de aprender a viver de modo mais intenso e interessante o dia-a-dia, reformulando sua própria vida como profissional e indivíduo. (GAMBATTO et al, 2006)

De acordo com SUSAKI (2006), os profissionais de saúde acabam criando mecanismos de defesa que os auxiliam no enfrentamento da morte e do processo de morrer. Por serem preparados para manutenção da vida, a morte e o morrer em seu cotidiano, suscitam sentimentos de frustração, tristeza, perda, impotência, estresse e culpa. Em geral, o despreparo leva o profissional a afastar-se da situação.

Os profissionais de saúde, quando em confronto com situações emocionalmente mais desgastantes, tais como quando o doente aborda sobre o seu diagnóstico ou prognóstico de doença, tem-se tendência a adotar muitas vezes, por vezes inconscientemente, mecanismos de proteção e defesa, como: negação da situação, distanciamento, manutenção de relações superficiais com os doentes, instituição de rotinas e protocolos, argumentando falta de tempo e de disponibilidade para ouvir e estar junto das doentes. (GAMBATTO et al, 2006)

Além disso, para poder ser eficaz na sua atuação, o profissional de saúde deve conhecer o impacto emocional que o diagnóstico do câncer tem sobre o doente e a família. Situações como choque, negação, raiva, instabilidade emocional e ansiedade são frequentemente acompanhadas por distúrbios físicos variados. (GAMBATTO et al, 2006)

MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, (2009) citam alguns mecanismos de defesa quando estamos frente a morte que são negação: evitar aspectos dolorosos da realidade, negando fatos que afetam a percepção da realidade externa. A repressão: retorno no desenvolvimento em razão da dificuldade de enfrentar as ansiedades e desafios atuais. Também a intelectualização: tentativa de controlar os impulsos e os afetos, sem experiência-los. E por fim o deslocamento: redirecionamento de sentimentos vinculados a um objeto. Esses podem nos proteger ou nos restringir.

Enfim, estes doentes têm necessidade de conseguir uma verdadeira relação de confiança com a equipe de saúde, estabelecer uma comunicação aberta, honesta, verdadeira e frequente. O doente necessita ter a garantia de que a equipe de saúde fará o maior esforço possível para minimizar os seus sintomas psicológicos e físicos, percebendo que está envolvido na tomada de decisões sentindo-se útil. (GAMBATTO et al, 2006)

Os mecanismos mais utilizados negativamente pelos profissionais de saúde de uma forma geral são: Identificação: quando o profissional começa a pensar da mesma forma que seu paciente. Generalização: Quando o profissional tem uma exagerada ansiedade que o leva a perder de vista os conhecimentos que possui. Deslocamento: a raiva do paciente é dirigida à equipe. E também a proteção: o profissional começa a duvidar da eficácia do seu atendimento por não compreender que as acusações do paciente são originadas por ele não tolerar a ideia de morte. (MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, 2009).

http://www.psicologiamsn.com/2013/06/o-paciente-em-estado-terminal-e-sua-influencia-psicologica-na-equipe-medica.html

Depois de um longo tempo... graduação, a volta pra casa, um descanso... uma breve olhada nas redes sociais. Nessa pequena e primeira frase, já tem vários assuntos que possa comentar, mas primeiro é o que eu estou vivenciando e vendo nas redes sociais. A infantilização do idoso é uma delas... só porque ele usa frauda, tem comportamentos similares a de uma criança necessariamente ele se tornou uma??? . Mas a maioria ou quase todos os cuidadores de idosos tem essa "mania"... isso foi vivenciado diariamente:

_Levanta o pézinho para colocar a meinha...

_Vamos tomar bainho?

_Vamos cortar o cabelinho?

A curiosidade me invadiu diante disso, então perguntei o porque do inho, e inha...me responderam que era cuidado, carinho como se fosse um bebezinho... (o inho novamente).

Mas observando diariamente percebi que atras desse carinho, cuidado é a sensação de impotência diante de um idoso dependente e o cuidado diário dá ideia de alivio. É o minimo que se possa fazer.

Nada mais é que uma troca diante de doenças incuráveis que agrava muito mais a família do que o próprio doente, pois esse, já não tem consciência enquanto os familiares vê o processo lento sem poder fazer nada.

Agora infantilizar o idoso não é o certo, mas talvez seja o único recurso diante do que se ouve muito: é o minimo que posso fazer por ele, é cuidar! Mas não vejo razão para a adultização de crianças, se for pensar pelo viés de troca, não encontro nada, apenas a satisfação dos pais... Vejo o fim da infância, e o que seria dessas crianças sem infância? Mas primeiro será que esses pais sabem o que é infância??? A infância é fundamental para o desenvolvimento do individuo, é onde ele brinca, e o brincar proporciona a capacidade criativa de cada individuo através das brincadeiras, a capacidade de imaginar é alimento para inteligencia. A adultização de crianças hoje nada mais é que o retrocesso... durante 1900, não existia infância e adolescência, desde dos primeiros anos o individuo já era "treinado" para ser adulto...As vezes uma imagem vale mais que mil "lereia"... Apesar do retrocesso, é nítido que muita coisa mudou... as roupas ficaram mais sofisticadas, os assessórios também... mas é só isso que vejo. 

Porque depois de 113 anos, vejo crianças vestida como adultos! nada mais que isso!

BBC Radio 4 - memórias apagadas e Mentes Spotless:

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what is memory?? is possible delete someplaces???

Imagino que a psique humana ainda tem mais para ser desvendada, Freud apenas descobriu um pouco do que temos... Perdemos muito tempo se ocupando em estudar as teorias, e esquecemos de observar a psique a nossa frente, pois a teoria em si é algo que já foi descoberto, está na nossa frente apenas para nos guiar para continuar a desvenda-la, senão ela não teria sentido.

Não posso afirmar muito pela pouca experiencia que tenho, mas aprendi bastante diante do ambiente familiar em que vivo, a dinâmica em que cerca os indivíduos e como um membro é fundamental para sustentar uma familia e com uma patologia diagnosticada tudo em sua volta emite a mesma energia.

Quando minha vó saiu da fazenda e veio para a cidade, a fazenda não foi a mesma, pois ninguem tinha o cuidado que ela tinha...mas ela estava sempre indo lá cuidadando e isso contribuiu para que ficasse intacta até que as forças da minha vó não fosse tão suficientemente boas para cuidar da fazenda, então ela  foi diagnosticada com Alzhaimer e não conseguia mais fazer suas atividades domesticas sozinhas, e com isso foi a casa na cidade, o almoço... nada ficou como antes: O natal em que ela organizava, os aniversário de cada membro da familia... tudo isso foi sendo esquecido junto com sua patologia.

Agora um cancer no intestino sensibilizou a familia diante de um assunto que assusta as pessoas, profissionais de saude... A MORTE!

Antes no inicio do curso de psicologia, achava muito interessante todas as teorias que aprendia, mas quando vai a pratica percebi a necessidade de algo mais, de romper barreiras de ir além do discurso do indivíduo então lendo atentamente o livro do Fabio Herrmann, fiquei congelada diante dele principalmente quando ele descrevia o método psicanalítico foi  uma forma de interpretação de sentidos, através de uma associação livre, de uma rotina que é uma simples redução no discurso, porém dito como simplicidade.

Finalmente, aquilo que possui um sentido no discurso e que a maioria desconhece ou parece não conhecer, é o inconsciente... o lugar onde nós mesmos dizemos não fazer sentido ou

 acontece algo que não sabemos explicar,  e com isso há muitos sentidos nas palavras que dizemos, e exatamente com essa falta de explicação criamos um mundo capaz de nós confortar e com isso gera-se as fantasias principalmente bem no intimo e pessoal... 

Por isso, é necessário levar em consideração essas fantasias, pois o individuo pode lhe dizer uma coisa e a fantasia lhe revelar um desejo inconsciente muito diferente do discurso.